Formulaire Assurance Chien

Quel est le nom de votre chien ?

Est-ce ?

Un mâle

Une femelle

Quelle est la date de naissance de votre chien ?

Quelle est la race de votre chien ?

QUEL EST LE PRIX D’ACHAT DE VOTRE CHIEN ?

Mon chien est stérilisé.

Mon chien est vacciné. (Vaccins nécessaires : vaccins contre l'hépatite, la leptospirose, la parvovirose et la maladie de Carré)

Mon chien a des problèmes de santé connus.

Si oui, lesquels ?

Mon chien est impliqué dans des activités professionnelles.

Nous demandons votre adresse email afin que la compagnie d’assurance Belfius Direct Assurances puisse vous envoyer une offre d’assurance.

Civilité

Mme

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

Rue

Numéro de maison

Code postal

Ville

Pays

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Votre tarif personnalisé en quelques minutes